Am Ende des Vergleichs zur Hauptfälligkeit liegt die Tabelle vor, und eines der neuen Angebote wirkt besser als der aktuelle Vertrag: breiteres Netzwerk, mehr Vorsorgeuntersuchungen, niedrigerer Beitrag. Bei der Entscheidung für einen Wechsel gibt es jedoch eine Frage, die in der Tabelle nicht zu sehen ist, die die Beschäftigten aber Wochen später am eigenen Leib spüren: die Kontinuität. Mit dem neuen Versicherer entsteht ein neuer Vertrag, und der neue Vertrag setzt eine neue Uhr in Gang – mit Wartezeit, erneuter Prüfung der Vorerkrankungen und neuen Aufnahmeformalitäten. In diesem Artikel gehen wir durch, was beim Wechsel neu beginnt, was das für chronisch kranke Kolleginnen und Kollegen bedeutet und welche Übernahmebedingungen (Kontinuitätsbedingungen) HR schon in der Angebotsanfrage verlangen sollte, damit das bessere Angebot nicht mit einer Deckungslücke einhergeht.
- Mit dem neuen Versicherer entsteht ein neuer Vertrag mit neuem Beginn des Versicherungsschutzes: Nach den Bedingungen beginnt die Wartezeit für alle neu – die Alfa-Bedingungen sehen 1 Monat vor, die UNION-Kompakt-Bedingungen 3 Monate; das ist je nach Versicherer unterschiedlich.
- Auch der Stichtag für die Prüfung von Vorerkrankungen verschiebt sich: Die Alfa-Klausel schließt Tageschirurgie und hochwertige Diagnostik im Zusammenhang mit einer innerhalb von 1 Jahr entstandenen oder diagnostizierten Erkrankung aus, die UNION-Kompakt-Bedingungen blicken 5 Jahre zurück.
- Übernahmebedingungen (Kontinuitätsbedingungen) – der Verzicht auf die Wartezeit für bereits versicherte Mitglieder, die Anrechnung des bisherigen Stichtags für Vorerkrankungen – können per Einzelvereinbarung verlangt werden; sie gelten nicht automatisch und sind nur schriftlich etwas wert.
Warum beginnt die Uhr neu? Das Verhältnis zwischen Vertrag und versicherter Person
Die Gruppen-Krankenversicherung ist ein Vertrag zwischen dem Unternehmen und dem Versicherer; der Beschäftigte ist versicherte Person, aber nicht Vertragspartei. Schließt das Unternehmen mit einem neuen Versicherer ab, hat der neue Versicherer keinerlei Rechtsbeziehung zum alten: Er übernimmt den alten Vertrag nicht, sondern schließt einen eigenen ab, mit eigenem Beginn des Versicherungsschutzes. Und alle zeitgebundenen Regeln in den Bedingungen – die Wartezeit, die Prüfung von Vorerkrankungen, ein Teil der Ausschlüsse – richten sich nach diesem Stichtag, nicht danach, seit wie vielen Jahren der Kollege eine Krankenversicherung über den Arbeitgeber nutzt.
Die Wartezeit ist die sichtbarste Folge. Die Alfa-Bedingungen für die Gruppen-Krankenversicherung (CSEB-SZ-250501, Punkt 5.3) legen für alle versicherten Personen eine Wartezeit von 1 Monat für alle Leistungen fest, und für Versicherungsfälle, die während der Wartezeit eintreten, erbringt der Versicherer keine Leistung. Andere Bedingungen kennen andere Fristen: Die seit 2014 geltenden Besonderen Bedingungen der UNION-Kompakt-Gruppen-Krankenversicherung (U26702) knüpfen die Entstehung von Leistungsansprüchen an eine Wartezeit von 3 Monaten, ausgenommen akute Infektionskrankheiten. Die Länge unterscheidet sich also je nach Versicherer, die Logik nicht: Ab dem Tag des Wechsels gibt es einen Zeitraum, in dem das Team formal versichert ist, aber noch keine Leistungen erhält. Bei einem Wechsel im Januar heißt das, dass ein Teil der Wintererkrankungen genau in diese Lücke fällt. Was die Wartezeit genau bedeutet und wofür sie nicht gilt, erklärt unser Glossar zu den Bedingungen.
Vorerkrankungen: Was gilt beim neuen Versicherer als neu?
Der große Vorteil des Gruppenvertrags ist, dass es typischerweise keine individuelle Risikoprüfung gibt: Nach den meisten Bedingungen treten die Kolleginnen und Kollegen ohne Gesundheitserklärung bei – bei kleiner Personenzahl oder hohen Leistungslimits können einzelne Versicherer davon abweichen. Das heißt aber nicht, dass frühere Erkrankungen keine Rolle spielen – die Bedingungen behandeln sie über Ausschlüsse. Punkt 9.4 der Alfa-Bedingungen betrachtet jedes Symptom, jede Erkrankung, Verletzung oder dauerhafte Schädigung, die bereits vor Beginn des Versicherungsschutzes vorlag, als Vorerkrankung; die Doktor-Plusz-Klausel (CSOP-ASZF-Z-250601-PS, Punkt 6) legt für Tageschirurgie und hochwertige Diagnostik fest, dass Ereignisse im Zusammenhang mit Symptomen oder Erkrankungen, die innerhalb von 1 Jahr vor Beginn des Versicherungsschutzes entstanden sind oder diagnostiziert wurden, unter einen Ausschluss fallen. Das Produktinformationsblatt der Alfa nimmt außerdem Ereignisse im Zusammenhang mit einer vor Beginn des Versicherungsschutzes festgestellten dauerhaften Gesundheitsschädigung vom Versicherungsschutz aus. Die UNION-Kompakt-Bedingungen (Punkt 2.2) ziehen die Grenze strenger: Dort gilt eine Erkrankung als Erkrankung ohne Vorgeschichte, wenn sie in den 5 Jahren vor Beginn des Versicherungsschutzes keine Symptome oder Beschwerden verursacht und keine ärztliche Versorgung, Untersuchung oder Behandlung erforderlich gemacht hat.
Beim Wechsel verschiebt sich dieser Stichtag nach vorn. Wer unter dem alten Vertrag diagnostiziert wurde – etwa im vergangenen Herbst mit einem Schilddrüsen- oder Wirbelsäulenproblem –, war beim alten Versicherer mit einer Erkrankung versichert, die dort schon „drin“ war, kommt zum neuen aber mit einer weniger als ein Jahr alten Vorgeschichte, und einen damit zusammenhängenden Anspruch auf Tageschirurgie oder hochwertige Diagnostik können die Bedingungen ausschließen. Bei ambulanten fachärztlichen Untersuchungen wenden mehrere Versicherer den Vorerkrankungsausschluss in der Praxis nicht oder nur eingeschränkt an, nach dem Wortlaut der Bedingungen kann er – wie bei Punkt 9.4 der Alfa – aber auch allgemein gelten; auf welche Leistungen sich der Vorerkrankungsausschluss genau erstreckt, sagen nur die jeweiligen Bedingungen. Wie Gruppenverträge mit vorhandenen Erkrankungen im Allgemeinen umgehen, beschreibt unser eigener Artikel – der Wechsel ändert dieses Bild insofern, als der Stichtag für die Berechnung neu gesetzt wird.
Übernahmebedingungen (Kontinuitätsbedingungen): Was kann man verlangen?
Die gute Nachricht: Die obigen Regeln sind Standardregelungen der Bedingungen, keine in Stein gemeißelten Gesetze. Bei der Übernahme einer bereits laufenden Gruppe mit Schadenhistorie können Versicherer per Einzelvereinbarung davon abweichen – was sie übernehmen und ab welcher Personenzahl, ist je nach Versicherer unterschiedlich, und nichts davon geschieht automatisch. Drei Dinge sollten in der Angebotsanfrage ausdrücklich verlangt werden. Erstens der Verzicht auf die Wartezeit für die Mitglieder, die am Tag des Wechsels im alten Vertrag bereits versichert waren – für neue Mitglieder kann die normale Wartezeit bleiben. Zweitens die Angleichung des Stichtags für die Vorerkrankungsprüfung an den Beginn des Versicherungsschutzes im alten Vertrag, also dass der neue Versicherer die Zeit des durchgehenden Versicherungsschutzes anrechnet. Drittens das Schicksal laufender Behandlungen: bei welchem Versorgungskoordinator eine bereits begonnene Abklärung oder ein gebuchter Termin zu Ende geführt wird. Was davon ins Angebot aufgenommen wird, muss schriftlich in der Police oder in einer Klausel stehen; ein mündliches Versprechen ist beim Wechsel nichts wert.
Eine weitere Erkenntnis betrifft den Fall, dass man beim bisherigen Versicherer bleibt. Nach Punkt 7.6 der Alfa-Bedingungen gilt bei einer Vertragsänderung für neue versicherte Personen, die nach dem Inkrafttreten hinzukommen, der geänderte Vertrag, während der Vertrag für die bisherigen versicherten Personen zu unveränderten Bedingungen in Kraft bleibt. Bei einer Neuverhandlung bleibt die Kontinuität der bisherigen Mitglieder also erhalten, während ein Wechsel allen einen neuen Stichtag gibt. Das ist kein Argument gegen den Wechsel, aber ein Gewicht auf der Waage – wann die Indexierung angemessen ist, wann sich eine Neuverhandlung und wann eine neue Ausschreibung lohnt, behandelt unser Artikel zur Hauptfälligkeit, den Aufbau der Vergleichstabelle unser Methodenartikel. Die Übernahmebedingungen verdienen in dieser Tabelle eine eigene Zeile, neben Beitrag und Netzwerk.
Timing: Kündigung, Stichtag – kein einziger Tag darf fehlen
Gruppen-Krankenversicherungen haben typischerweise eine Laufzeit von einem Jahr und verlängern sich zur Hauptfälligkeit. Nach dem Produktinformationsblatt der Alfa endet der Vertrag mit Ablauf der festen einjährigen Laufzeit, wenn eine der Parteien ihn nicht verlängern möchte und dies 30 Tage vor Ende der Laufzeit schriftlich mitteilt – bei anderen Versicherern können Kündigungsfrist und Form abweichen, deshalb lohnt es sich, zuerst den Punkt zur Vertragsbeendigung in der alten Police zu lesen. Der Versicherungsschutz beginnt am angegebenen Tag um 0.00 Uhr und endet am letzten Tag um 24.00 Uhr: Der Beginn des neuen Vertrags muss so festgelegt werden, dass er an den letzten Tag des alten anschließt. Die Kündigung reicht das Unternehmen ein, im eigenen Namen – das ist eine nicht übertragbare Pflicht des Versicherungsnehmers, ebenso wie die Übergabe der Beitrittsliste und der Erklärungen der Beschäftigten; zu den Grenzen der Verarbeitung von Gesundheitsdaten gibt es unseren DSGVO-Artikel. Die andere Seite der Kontinuität ist die Beitragszahlung: Zahlt das Unternehmen den Beitrag für den alten Vertrag in den letzten Monaten verspätet, kann das rückwirkende Erlöschen auch die Leistungen vor dem Wechsel betreffen – darüber schreiben wir in unserem Artikel über den Beitragsverzug.
Was sollte HR vor der Entscheidung tun?
Erstens: Fordern Sie den Beginn des Versicherungsschutzes im alten Vertrag und die Beitrittsdaten der Mitglieder an – das ist die Grundlage jeder Übernahmeanfrage. Zweitens: Verlangen Sie in der Angebotsanfrage ausdrücklich den Verzicht auf die Wartezeit für bereits versicherte Mitglieder, die Anrechnung des bisherigen Stichtags für Vorerkrankungen und eine Regelung für laufende Behandlungen, und lassen Sie sich die Antworten schriftlich geben. Drittens: Vergleichen Sie die Definitionen der Vorerkrankung: ein Jahr, fünf Jahre und dauerhafte Gesundheitsschädigung sind drei unterschiedliche Strengegrade, und bei einem älter werdenden Team kann das schwerer wiegen als einige Prozent Beitragsunterschied. Viertens: Sagen Sie in der Kommunikation mit den Beschäftigten offen, was sich ändert: ab wann der neue Versicherungsschutz gilt, wen eine Wartezeit betrifft, wohin man sich mit laufenden Fällen wendet – über das Vertrauen entscheidet der erste abgelehnte Termin, nicht die Ankündigung. Als Makler können wir dabei helfen, dass die Übernahmefragen in die Angebotsanfrage aufgenommen werden und die Antworten zusammen mit den Bedingungen in die Tabelle kommen; wenn Sie sich vor der Hauptfälligkeit melden, erstellen wir den Vergleich und erledigen den Papierkram, und wir helfen, wo wir können. Der Versicherer zahlt nur für das, was nach dem Vertrag ein Versicherungsfall ist – bei einem Wechsel muss man diesen Satz ab dem Beginn des neuen Vertrags neu lesen.
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Quellen
- Alfa Vienna Insurance Group – Bedingungen der Gruppen-Krankenversicherung Doktor Plusz (CSEB-SZ-250501: Punkte 5.3, 7.6, 9.4; Klausel CSOP-ASZF-Z-250601-PS, Punkt 6)
- Alfa Vienna Insurance Group – Produktinformationsblatt zu den Gruppen-Krankenversicherungen (Laufzeit, Kündigung, Beginn und Ende des Versicherungsschutzes, Ausschlüsse)
- UNION Vienna Insurance Group – Besondere Bedingungen für die Krankenversicherung der UNION-Kompakt-Gruppen-Lebens-, Unfall- und Krankenversicherung (U26702, gültig ab 11. Juli 2014): Punkt 2.2 (Erkrankung ohne Vorgeschichte), Punkt 3 (Wartezeit)
