Az évfordulós összehasonlítás végén ott a tábla, és az egyik új ajánlat jobbnak látszik a mostani szerződésnél: szélesebb hálózat, több szűrés, kedvezőbb díj. A váltás melletti döntésnél azonban van egy kérdés, amely a táblában nem látszik, a dolgozók viszont hetekkel később a saját bőrükön érzik: a folytonosság. Az új biztosítóval új szerződés jön létre, az új szerződés pedig új órát indít – várakozási idővel, az előzménybetegségek újbóli vizsgálatával, új belépési adminisztrációval. Ebben a cikkben azt nézzük végig, mi indul újra a váltásnál, mit jelent ez a krónikus beteg kollégáknak, és milyen átvételi (folytonossági) feltételeket érdemes a HR-nek még az ajánlatkérésben kérnie, hogy a jobb ajánlat ne járjon fedezeti réssel.
- Az új biztosítóval új szerződés jön létre, új kockázatviselési kezdettel: a feltételek szerint a várakozási idő mindenkire újraindul – az Alfa feltételei 1 hónapot, a UNION-Kompakt feltétel 3 hónapot ír elő, biztosítónként eltér.
- Az előzménybetegség vizsgálatának kezdőnapja is csúszik: az Alfa záradéka az 1 éven belül kialakult vagy diagnosztizált betegséggel összefüggő egynapos sebészetet és nagy értékű diagnosztikát zárja ki, a UNION-Kompakt feltétel 5 évre néz vissza.
- Átvételi (folytonossági) feltételek – a várakozási idő elengedése a már biztosított tagokra, az előzmény-kezdőnap beszámítása – egyedi megállapodással kérhetők, nem automatikusak, és csak írásban érnek valamit.
Miért indul újra az óra? A szerződés és a biztosított viszonya
A csoportos egészségbiztosítás a cég és a biztosító szerződése; a dolgozó biztosított, de nem szerződő fél. Amikor a cég új biztosítóval köt, az új biztosítónak semmilyen jogviszonya nincs a régivel: nem veszi át a régi szerződést, hanem sajátot köt, saját kockázatviselési kezdettel. Márpedig a feltételekben minden időhöz kötött szabály – a várakozási idő, az előzménybetegség vizsgálata, a kizárások egy része – ehhez a kezdőnaphoz igazodik, nem ahhoz, hogy a kolléga hány éve használ céges egészségbiztosítást.
A várakozási idő a legláthatóbb következmény. Az Alfa csoportos egészségbiztosítási feltételei (CSEB-SZ-250501, 5.3. pont) minden biztosítottra 1 hónap várakozási időt határoznak meg minden szolgáltatásra, és a várakozási idő alatt bekövetkezett biztosítási eseményekre a biztosító nem teljesít szolgáltatást. Más feltétel más mértéket ismer: a UNION-Kompakt csoportos egészségbiztosítás 2014 óta hatályos különös feltétele (U26702) a szolgáltatási igények megnyílásához 3 havi várakozási időt köt ki, a heveny fertőző betegség kivételével. A hossz tehát biztosítónként eltér, a logika nem: a váltás napjától számítva van egy időszak, amelyben a csapat formálisan biztosított, de ellátást még nem kap. Egy januári váltásnál ez azt jelenti, hogy a téli megbetegedések egy része pont a résbe esik. Hogy a várakozási idő pontosan mit jelent, és mire nem vonatkozik, arról a feltétel-szótárunk szól.
Előzménybetegség: mi számít újnak az új biztosítónál?
A csoportos szerződés nagy előnye, hogy jellemzően nincs egyéni kockázatelbírálás: a kollégák a legtöbb feltétel szerint egészségi nyilatkozat nélkül lépnek be – kis létszámnál vagy magas szolgáltatási limitnél egyes biztosítók ettől eltérhetnek. Ez azonban nem jelenti azt, hogy a korábbi betegségek nem számítanak – a feltételek kizárással kezelik őket. Az Alfa feltételek 9.4. pontja előzménybetegségnek tekinti a kockázatviselés kezdete előtt már fennálló bármely tünetet, betegséget, sérülést vagy maradandó károsodást; a Doktor Plusz záradék (CSOP-ASZF-Z-250601-PS, 6. pont) az egynapos sebészetre és a nagy értékű diagnosztikára kimondja, hogy a kockázatviselés kezdetét megelőző 1 éven belül kialakult vagy diagnosztizált tünettel, betegséggel összefüggő esemény kizárás alá esik. Az Alfa termékismertetője emellett a kockázatviselés előtt megállapított maradandó egészségkárosodással összefüggő eseményeket is kiveszi a fedezetből. A UNION-Kompakt feltétel (2.2. pont) ennél szigorúbban húzza meg a határt: ott az számít előzmény nélküli betegségnek, amely a kockázatviselés kezdetét megelőző 5 évben tünetet, panaszt nem okozott, és orvosi ellátást, vizsgálatot vagy kezelést nem tett szükségessé.
Váltáskor ez a kezdőnap csúszik előre. Akit a régi szerződés alatt diagnosztizáltak – mondjuk tavaly ősszel egy pajzsmirigy- vagy gerincproblémával –, az a régi biztosítónál már „bent lévő” betegséggel volt biztosított, az újnál viszont egy éven belüli előzménnyel érkezik, és az ezzel összefüggő egynapos sebészeti vagy nagy értékű diagnosztikai igényt a feltétel kizárhatja. A járóbeteg-szakorvosi vizsgálatokra az előzmény-kizárást a gyakorlatban több biztosító nem vagy csak szűkebben alkalmazza, a feltétel betűje szerint azonban – mint az Alfa 9.4. pontjánál – általános is lehet; hogy pontosan mely szolgáltatásokra terjed ki az előzmény-kizárás, azt csak az adott feltétel mondja meg. Arról, hogyan kezelik általában a csoportos szerződések a meglévő betegségeket, külön cikkünk ír – a váltás ezt a képet annyiban módosítja, hogy a számítás kezdőnapja újraíródik.
Átvételi (folytonossági) feltételek: mit lehet kérni?
A jó hír: a fenti szabályok a feltételek alapértelmezései, nem kőbe vésett törvények. Egy már működő, kárelőzménnyel rendelkező csoport átvételekor a biztosítók egyedi megállapodásban eltérhetnek tőlük – hogy mit és milyen létszámtól vállalnak, biztosítónként eltér, és semmi sem automatikus. Három dolgot érdemes az ajánlatkérésben nevesítve kérni. Az első a várakozási idő elengedése azokra a tagokra, akik a váltás napján a régi szerződésben már biztosítottak voltak – az új belépőkre a normál várakozási idő maradhat. A második az előzmény-vizsgálat kezdőnapjának a régi szerződés kockázatviselési kezdetéhez igazítása, vagyis hogy az új biztosító a folyamatos fedezet idejét beszámítsa. A harmadik a folyamatban lévő ellátások sorsa: a már megkezdett kivizsgálás vagy a lefoglalt időpont melyik szolgáltatásszervezőnél fejeződik be. Ami ebből bekerül az ajánlatba, azt a kötvényben vagy záradékban írásban kell látni; a szóbeli ígéret váltásnál nem ér semmit.
Egy másik tanulság a saját biztosítónál maradás esetére szól. Az Alfa feltételek 7.6. pontja szerint a szerződés módosításakor a hatálybalépés után csatlakozó új biztosítottakra a módosított szerződés vonatkozik, a meglévő biztosítottak esetében a szerződés változatlan feltételekkel marad érvényben. Újratárgyalásnál tehát a régi tagok folytonossága megmarad, míg a váltás mindenkinek új kezdőnapot ad. Ez nem érv a váltás ellen, de súly a mérlegen – arról, hogy mikor korrekt az index, mikor érdemes újratárgyalni és mikor újraversenyeztetni, az évfordulós cikkünk szól, az összehasonlító tábla felépítéséről pedig a módszertani cikkünk. Az átvételi feltételek ebben a táblában külön sort érdemelnek, a díj és a hálózat mellett.
Időzítés: felmondás, kezdőnap, egyetlen nap se maradjon ki
A csoportos egészségbiztosítások jellemzően egyéves tartamúak, és évfordulón újulnak meg. Az Alfa termékismertetője szerint a szerződés megszűnik a határozott egyéves tartam lejártakor, ha valamelyik fél nem kívánja megújítani, és ezt a tartam vége előtt 30 nappal írásban jelzi – más biztosítónál a felmondási idő és a forma eltérhet, ezért a régi kötvény megszűnési pontját érdemes először elolvasni. A kockázatviselés a megadott napon 0.00 órakor kezdődik és az utolsó napon 24.00 órakor ér véget: az új szerződés kezdőnapját úgy kell megadni, hogy a régi utolsó napjához illeszkedjen. A felmondást a cég adja be, a saját nevében – ez a szerződő át nem ruházható kötelezettsége, ahogy a belépő névsor és a dolgozói nyilatkozatok átadása is; az egészségügyi adatok kezelésének határairól a GDPR-cikkünk szól. A folytonosság másik oldala a díjfizetés: ha a régi szerződés díját a cég az utolsó hónapokban késve fizeti, a visszamenőleges megszűnés a váltás előtti ellátásokat is érintheti – erről a díjkésedelemről szóló cikkünk ír.
Mit tegyen a HR a döntés előtt?
Először kérje ki a régi szerződés kockázatviselési kezdetét és a tagok belépési dátumait – ez az alapja minden átvételi kérésnek. Másodszor az ajánlatkérésben nevesítve kérje a várakozási idő elengedését a már biztosított tagokra, az előzmény-kezdőnap beszámítását és a folyamatban lévő ellátások kezelését, és a válaszokat írásban kérje vissza. Harmadszor hasonlítsa össze az előzmény-definíciókat: az egy év, az öt év és a maradandó egészségkárosodás három különböző szigor, és egy idősödő csapatnál ez többet nyomhat a latban, mint néhány százalék díjkülönbség. Negyedszer a dolgozói kommunikációban mondja el őszintén, mi változik: mettől él az új fedezet, kit érint várakozási idő, hová forduljanak a folyamatban lévő ügyekkel – a bizalom az első elutasított időpontnál dől el, nem a bejelentésnél. Alkuszként abban tudunk segíteni, hogy az átvételi kérdések bekerüljenek az ajánlatkérésbe, és a válaszok a feltételekkel együtt kerüljenek a táblába; ha az évforduló előtt szól, az összevetést és a papírmunkát elkészítjük, és segítünk, amiben tudunk. A biztosító csak arra fizet, ami a szerződésében biztosítási esemény – váltásnál ezt a mondatot az új szerződés kezdőnapjától kell újra olvasni.
Kérdés a saját évfordulójára és a váltás időzítésére szabva? Foglaljon 20 perces díjmentes konzultációt →
Források
- Alfa Vienna Insurance Group – Doktor Plusz csoportos egészségbiztosítás feltételei (CSEB-SZ-250501: 5.3., 7.6., 9.4. pont; CSOP-ASZF-Z-250601-PS záradék 6. pont)
- Alfa Vienna Insurance Group – Csoportos egészségbiztosítások biztosítási termékismertetője (tartam, felmondás, kockázatviselés kezdete és vége, kizárások)
- UNION Vienna Insurance Group – UNION-Kompakt csoportos élet-, baleset-, egészségbiztosítás egészségbiztosításra vonatkozó különös feltételei (U26702, hatályos 2014. július 11-től): 2.2. pont (előzmény nélküli betegség), 3. pont (várakozási idő)
