A HR-hez két ajánlat érkezik ugyanarra a célra. Az egyik egy magánklinika „céges egészségügyi csomagja”: éves előfizetés, szakorvosi vizsgálatok, labor, szűrés a klinika saját rendelőiben. A másik egy biztosítói csoportos egészségbiztosítás, szolgáltatásszervezővel és országos partnerhálózattal. A két prospektus szolgáltatáslistája sokszor hasonlít, az ár is összevethető, ezért a döntéshozók gyakran egy kalapba veszik őket. Azt látjuk, hogy a különbség nem a listában, hanem a papír jogi természetében van – és ebből következik a fedezet terjedelme, a vitarendezés útja és az adózás. Ez a cikk ezt a különbséget bontja ki; a biztosításon belüli két konstrukcióról, a hálózatosról és a költségtérítésesről, külön cikkünk szól.
- A klinikai előfizetés egészségügyi szolgáltatási szerződés egy szolgáltatóval, az egészségbiztosítás Bit. szerinti biztosító kockázatvállalása – a két papír hasonló szolgáltatáslistát ígérhet, de más jogi alapon.
- Az adózás sem ugyanaz: a csoportos biztosítás díja az Szja tv. biztosítási szabályai szerint jellemzően egyes meghatározott juttatás, a klinikai előfizetés szolgáltatásként csak akkor az, ha minden dolgozónak vagy belső szabályzat szerinti körnek azonos feltételekkel jár – különben bérként adózhat.
- Vitánál a biztosító mögött az MNB felügyelete és a Pénzügyi Békéltető Testület áll, a klinika mögött a betegjogi és fogyasztóvédelmi út; döntés előtt nézze meg, ki a szerződő partner.
Két jogi forma, két ígéret
A klinikai előfizetés egészségügyi szolgáltatási szerződés: a cég egy egészségügyi szolgáltatótól vásárol előre meghatározott szolgáltatáskört a dolgozói számára, a szolgáltató pedig saját orvosaival és rendelőivel teljesít. A jogviszonyra a Ptk. szerződési szabályai és az egészségügyi törvény vonatkoznak; a szolgáltató nem vállal biztosítási kockázatot, hanem kapacitást ad el. Az egészségbiztosítás ezzel szemben a biztosítási tevékenységről szóló 2014. évi LXXXVIII. törvény (Bit.) hatálya alá tartozó biztosító szerződése: a biztosító díj ellenében kockázatot vállal, azaz kötelezettséget arra, hogy a szerződésben biztosítási eseménynek minősülő ellátást – a limitekig és a feltételek szerint – megszervezi és kifizeti, akár a saját hálózatán kívüli szolgáltatónál is. A biztosító mögött tőke- és tartalékképzési szabályok, MNB-engedély és felügyelet áll; hogy egy cég biztosító-e, az MNB intézménykeresőjében ellenőrizhető. Ez nem minőségi rangsor a két forma között: egy jó klinika kiváló ellátást ad, és egy biztosítás is csak arra fizet, ami a szerződésében biztosítási esemény. A különbség az, hogy ki viseli a kockázatot, ha a dolgozónak nem egy, hanem tíz vizsgálat vagy egy műtét kell.
Fedezet: kapacitás vagy kockázatviselés
Az előfizetéses csomag jellemzően arra terjed ki, amit a klinika házon belül el tud látni: szakorvosi konzultáció, diagnosztika, szűrőprogram, esetleg egynapos beavatkozás – a saját telephelyein, a saját szakorvosi kínálatával. A műtéti és kórházi ellátás, a hálózaton kívüli speciális vizsgálat vagy a vidéki telephely dolgozójának lakóhelyközeli ellátása gyakran nem része, vagy listaáron kérhető. A biztosítói csomag a szolgáltatásszervezőn keresztül több szolgáltató között választ, a bővített szinteken fekvőbeteg- és műtéti fedezettel, éves limitekkel; cserébe várakozási idő, kizárások és a meglévő betegségre vonatkozó szabályok is élnek, amelyekről a meglévő betegségről szóló cikkünk ír. A klinikai előfizetésnél kockázatelbírálás jellemzően nincs, mert a szolgáltató nem kockázatot vállal, hanem kapacitást; a korlát a szolgáltatáslista, a rendelési idő és a telephely. Több telephelyes cégnél ezért érdemes a hálózati lefedettséget mindkét ajánlatnál térképen ellenőrizni.
Ha vita van: ki elé kerül az ügy?
Biztosításnál a panasz útja szabályozott: először a biztosító panaszkezelése, utána a Magyar Nemzeti Bank mellett működő Pénzügyi Békéltető Testület vagy a bíróság; az MNB egyedi kárvitát nem dönt el, de a biztosítók magatartását felügyeli. Klinikai előfizetésnél a dolgozó az ellátással kapcsolatos panaszával a szolgáltató panaszkezeléséhez, a betegjogi képviselőhöz és az egészségügyi hatósághoz fordulhat, a szerződő cég és a klinika szerződéses vitáját pedig végső soron a bíróság dönti el; a fogyasztóvédelmi hatóság és a kamarák mellett működő békéltető testület csak fogyasztónak minősülő félnél jöhet szóba – a Pénzügyi Békéltető Testület ide nem illetékes, mert a klinika nem pénzügyi szervezet. Ha a szolgáltató megszűnik vagy felmond, az előfizetés díja általános polgári jogi követelés; a biztosítók fizetőképességét a Bit. szolvenciaszabályai és az MNB felügyelete keretezi. Ez nem jelenti, hogy egy klinikai szerződés bizonytalan volna – csak azt, hogy a védőháló más.
Adózás: biztosítási díj vagy szolgáltatás?
Itt a legnagyobb a félreértés. A csoportos egészségbiztosítás díjára az Szja tv. biztosítási szabályai vonatkoznak: a 3. § 89. pontja szerinti adóköteles biztosítási díj – ha a magánszemélyre jutó díj arányosítással sem állapítható meg (3. § 89. pont bb) alpont) – a kifizetőnél egyes meghatározott juttatás a 70. § (6) bekezdés b) pontja alapján, a díj 1,18-szorosa után 15% szja-val és 13% szociális hozzájárulási adóval, összesen 33,04%-kal; a levezetést külön cikkünk mutatja. A klinikai előfizetés nem biztosítási díj, hanem a munkáltató által nyújtott szolgáltatás. Erre a 70. § (1a) bekezdése ad utat az egyes meghatározott juttatáshoz: ha a munkáltató valamennyi munkavállalónak azonos feltételekkel és módon, vagy valamennyi munkavállaló által megismerhető belső szabályzat alapján, munkakör, beosztás, munkaviszonyban töltött idő, életkor vagy más, teljesítménytől nem függő közös ismérv szerint meghatározott körnek nyújtja, és a szolgáltatás igénybevétele a jogosultak számára ténylegesen elérhető. Ha ezek a feltételek nem állnak – például egyénileg kiválasztott dolgozóknak, névre szóló díjjal, szabályzat nélkül adják –, a szolgáltatás értéke munkaviszonyból származó jövedelem, vagyis bérként adózik: a dolgozónál szja és társadalombiztosítási járulék, a cégnél szociális hozzájárulási adó terheli. A „ténylegesen elérhető” kitétel a klinikai előfizetésnél külön figyelmet kíván: ha a rendelő egy városban van, a vidéki telephely dolgozóinak juttatása kérdéses lehet – ezt adótanácsadóval kell átgondolni. A kötelező foglalkozás-egészségügyi ellátás egyik kategóriába sem tartozik: az a munkáltató törvényi kötelezettsége, nem juttatás, ahogy az üzemorvosról szóló cikkünk leírja. Az áfa nem tesz különbséget: a humán-egészségügyi szolgáltatás és a biztosítási díj is jellemzően áfamentes, így az árak összevetése ebből a szempontból egyszerű.
Hibrid ajánlatok és a döntés
A piacon a két forma keveredik is: több klinikai hálózat biztosítóval együtt, biztosítási formában értékesít céges csomagot, és több biztosító csomagja mögött egy-két nagy klinikai partner adja az ellátás zömét. A kérdés ezért nem a márkanév, hanem a szerződés fejléce: ki a szerződő partner, biztosító vagy egészségügyi szolgáltató, és mit vállal – kockázatot vagy kapacitást. Döntés előtt érdemes öt dolgot egymás mellé tenni: a szolgáltatáslistát és a limiteket, a hálózatot a telephelyekhez mérve, a várakozási időt és a kizárásokat, a panaszutat, és az adókezelést a könyvelővel. Az összehasonlító táblába a klinikai előfizetés is beilleszthető, ha a cég ezt is mérlegeli – így a döntés nem prospektusok, hanem azonos szempontok alapján születik. Ha a cég szól, az ajánlatok egy nézetben történő összevetését elkészítjük; a szerződés tartalmát mindkét formánál a partner mindenkori feltételei határozzák meg.
Kérdés a saját cége két ajánlatára szabva? Foglaljon 20 perces díjmentes konzultációt →
Források
- Szja tv. (1995. évi CXVII. tv.) 3. § 89., 69–70. § – adóköteles biztosítási díj; egyes meghatározott juttatás belső szabályzat alapján (70. § (1a)) és több magánszemélynek (70. § (6) b)); adóalap 1,18
- Bit. (2014. évi LXXXVIII. tv.) – a biztosítási tevékenység engedélyhez kötöttsége, a biztosítók felügyelete és szolvenciaszabályai
- Áfa tv. (2007. évi CXXVII. tv.) 85–86. § – a humán-egészségügyi szolgáltatás és a biztosítási szolgáltatás adómentessége
- MNB – Pénzügyi Békéltető Testület (pénzügyi szervezetekkel szembeni fogyasztói jogviták)
- MNB intézménykereső – engedélyes biztosítók ellenőrzése
- Eütv. (1997. évi CLIV. tv.) – betegjogok, betegjogi képviselő, panasz az egészségügyi szolgáltatónál
- RSM Hungary blog: Munkáltatói csoportos biztosítások – a biztosítási díj adókezelése (arányosítás, egyes meghatározott juttatás)
- Generali: Kifizető által kötött biztosítások adózása – 2022 (33,04% a kifizetőnél)
