Egy szakmai kamara tagjai szűrőprogramot és gyors szakorvosi hozzáférést szeretnének, egy szakszervezet a tagságát tartaná meg egy kézzelfogható szolgáltatással, egy hobbi- vagy sportegyesület tagjai pedig azt kérdezik, miért csak cégek juthatnak csoportos egészségbiztosításhoz. A válasz: nem csak cégek juthatnak hozzá. A csoportos egészségbiztosítás szerződője bárki lehet, akihez a biztosítottak egy tőle független jogviszony – itt a tagság – alapján kötődnek. Ami munkáltató nélkül más, az nem a szolgáltatás, hanem a belépés, a díjfizetés és az adózás logikája. Ez a cikk ezt a három különbséget mutatja be a tagsági szervezetek szemszögéből; a legkisebb létszámok céges szabályairól a két főtől szóló cikkünk ír.
- Munkáltató nélkül is lehet csoport: a tagsági jogviszony a biztosítástól független ismérv, a szerződő a szervezet, a tag a biztosított – a szolgáltatás ugyanaz a szolgáltatásszervezős egészségbiztosítás, mint a céges csomagoknál.
- A különbség a belépésben van: önkéntes részvételnél a biztosítók jellemzően minimális létszámot vagy részvételi arányt, egészségi nyilatkozatot, várakozási időt és belépési ablakot kérnek, hogy ne csak a panaszosok lépjenek be.
- Ha a tag fizeti a díjat, nincs adóesemény; ha a szervezet fizeti, a díj a tag jövedelme vagy egyes meghatározott juttatás lehet – a szakszervezeti tagi juttatás külön szabály, adótanácsadóval tisztázandó.
Kik a szereplők, és mi a szolgáltatás?
A Ptk. 6:442. § (1) bekezdése szerint csoportos biztosításnál a biztosítottakat szervezethez tartozásuk, a szerződővel fennálló jogviszonyuk vagy egyéb kapcsolatuk alapján határozzák meg, és a biztosító a kockázatot a csoportra tekintettel vállalja. Egyesületi, kamarai vagy szakszervezeti tagoknál a szervezet a szerződő, a tag a biztosított, a tagsági jogviszony a csoportképző ismérv; a Ptk. 6:440. §-a szerint a szerződést az érdekelt személy javára a szervezet megkötheti. Van rá élő példa: a Magyar Orvosi Kamara a tagdíjból fizetett csoportos élet- és balesetbiztosítást tart fenn a 80 év alatti, erre meghatalmazást adó tagjainak; egy egyesületi egészségbiztosítási kezdeményezésnél a szolgáltató legalább ötven belépőt kért, és a díjat a tagok fizették. A szolgáltatás maga nem tér el a céges csomagoktól: a tag a szolgáltatásszervezőt hívja, az foglal időpontot a partnerhálózatban, a biztosító fizet a szolgáltatónak; a járóbeteg-, diagnosztikai és szűrési elemek, a limitek és a kizárások ugyanazok a fogalmak, amelyeket a szolgáltatásszervezőről szóló cikkünk leír. Egy különbség itt is látszik: a tagság országos, ezért a hálózat vidéki lefedettsége a tagsági csoportnál nem részletkérdés, hanem a program használhatóságának alapja.
Belépés: a tagság adja a jogot, a nyilatkozat a fedezetet
Két modell él. Az egyikben a szervezet minden tagját beviszi a fedezetbe, a díjat a tagdíjba építi, a tag írásban nyilatkozik, hogy hozzájárul – a személybiztosításnál a Ptk. 6:475. §-a a szerződés megkötéséhez és módosításához a biztosított írásbeli hozzájárulását kívánja meg, ha nem ő a szerződő. A másikban a részvétel önkéntes: a tag maga dönt a belépésről és maga fizeti a díjat, a szervezet a keretszerződést adja. A biztosító számára a második modell a nehezebb, mert önkéntes belépésnél jellemzően azok jelentkeznek, akiknek már van panaszuk – ezt hívja a szakma antiszelekciónak. A hazai feltételek ezért az önkéntes tagsági csoportoknál jellemzően kérnek valamit a következőkből: minimális belépő létszámot vagy a tagság meghatározott hányadának részvételét, egészségi nyilatkozatot vagy a meglévő betegségre vonatkozó kizárást, várakozási időt (egyes feltételekben legfeljebb 180 nap), és belépési ablakot, azaz csatlakozni csak az induláskor vagy évfordulón lehet, nem bármikor. Ezek nem a szervezet ellen szólnak, hanem a díj stabilitását védik: ha a kockázatközösség kiegyensúlyozott, a következő évi index is kezelhetőbb. A tag kilépése a szervezetből a fedezet végét jelenti, mert a csoporthoz tartozás az alapja; a névsort a szervezet vezeti és jellemzően havonta frissíti, ami egy tagnyilvántartásból ugyanúgy megoldható, mint egy bérlistából.
Ki fizet, és hogyan adózik?
Itt tér el leginkább a tagsági csoport a cégestől, mert nincs munkáltató, így a munkáltatói juttatás szabályai – belső szabályzat, juttatási keret – nem értelmezhetők. Az Szja tv. 3. § 89. pontja szerint a más személy által fizetett díj a biztosított magánszemélynél adóköteles biztosítási díj; csoportos biztosításnál – ha a szerződés alapján másként nem határozható meg – a magánszemélyre arányosan jutó rész, és csak akkor a csoportos díj egésze a kifizetőnél, egyes meghatározott juttatásként (Szja tv. 3. § 89. pont bb) alpont és 70. § (6) bekezdés b) pont), ha a magánszemélyre jutó díj arányosítással sem állapítható meg, a díj 1,18-szorosa után 15% szja-val és 13% szociális hozzájárulási adóval. A tagsági szervezetnél ebből három út adódik.
- A tag fizeti a díjat. A szervezet csak közvetít és beszed, a tag adózott jövedelméből fizet: nincs adóesemény, nincs bevallási teendő, adókedvezmény sem jár rá. Ez a legtisztább út, és a nyilvános egyesületi példák jellemzően így működnek.
- A szervezet fizeti, a tagra jutó díj megállapítható vagy arányosítható. A tagnak jövedelme keletkezik, amelynek típusa a szervezettel fennálló jogviszonytól függ – munkaviszony nélkül jellemzően egyéb jövedelem –, a kifizetői kötelezettségekkel; ezt a szervezet könyvelőjének kell rendeznie.
- A szervezet fizeti, a tagra jutó díj arányosítással sem állapítható meg. Egyes meghatározott juttatás a szervezetnél, összesen 33,04% közteherrel; a tagnak nincs teendője. A biztosítói adózási tájékoztatók szerint ide az úgynevezett állománybiztosítás tartozik, ahol a díjat a biztosító a teljes állományra, év közben változó létszám mellett állapítja meg – hogy egy tagdíjból finanszírozott kamarai konstrukció ilyen-e, egyedi adókérdés.
Két külön sáv is van. A szakszervezet által a tagjának nem pénzben adott juttatásra az Szja tv. 1. számú melléklete adómentességi szabályt tartalmaz; hogy ez egy biztosítás díjára miként alkalmazható, egyedi adókérdés, amelyet adótanácsadóval kell tisztázni, mielőtt a szakszervezet a díjat a tagdíjból fizetné. Közhasznú szervezetnél a közhasznú célhoz kötött adómentességi szabályok külön vizsgálatot kívánnak. Az, hogy a szervezet a díjat költségként hogyan számolja el, a szervezet adójogi státuszától függ – civil szervezetnél ez nem a társasági adó céges logikája.
Mit lát a szervezet, és mit nem?
A tagsági szervezet ugyanúgy nem lát egészségügyi adatot, mint a munkáltató: a szolgáltatásszervező és a biztosító kezeli, hogy ki mikor milyen vizsgálaton volt, a szervezet legfeljebb összesített használati adatot kap. A tag adatait – név, születési dátum, elérhetőség – a szervezet a szerződés teljesítése céljából adja át, erről a tagot tájékoztatni kell, és a belépési nyilatkozat ehhez a hozzájárulást is tartalmazza; a GDPR-cikkünk szempontjai itt is érvényesek. A szervezet feladata a tájékoztatás: mit tartalmaz a csomag, hogyan kell időpontot kérni, mi a várakozási idő – ezt a csoportos szerződéseknél a szerződő közvetíti a biztosítottaknak. A panasz útja a tagnál is a szolgáltatásszervező, majd a biztosító panaszkezelése, végül a Pénzügyi Békéltető Testület vagy a bíróság; a szervezet segít az információban, de a szolgáltatási igényt a tag jelenti be.
Mit tegyen a szervezet vezetése?
Először a döntés: közgyűlési vagy elnökségi határozat, és ha a díj a tagdíjba épül, az alapszabály tagi szolgáltatásokról szóló része. Másodszor a modell: minden tag automatikusan, vagy önkéntes belépés – ez dönti el, mit fog kérni a biztosító. Harmadszor az adózás, könyvelővel, még az ajánlatkérés előtt, mert a „ki fizeti” kérdés a konstrukciót is meghatározza. Negyedszer az adatok: létszám, korfa, a tagok lakóhelyének megyei megoszlása – nevek nélkül –, mert a hálózat ezen múlik. Ötödször a kommunikáció a tagoknak: belépési ablak, nyilatkozat, várakozási idő, a szolgáltatásszervező elérhetősége. Ha ez az öt pont áll, és a szervezet szól, a biztosítói ajánlatokat egy táblában összevetjük; a biztosító csak arra fizet, ami a szerződésében biztosítási esemény, ezért a tagsági csoportnál is a feltétel, nem a prospektus a mérce.
Kérdés a saját szervezete tagságára szabva? Foglaljon 20 perces díjmentes konzultációt →
Források
- Ptk. (2013. évi V. tv.) 6:440. §, 6:442. §, 6:475. § – biztosítási érdek, csoportos biztosítás, a biztosított hozzájárulása
- Szja tv. (1995. évi CXVII. tv.) 3. § 89., 69–70. §, 1. sz. melléklet 3.3. – adóköteles biztosítási díj, egyes meghatározott juttatás, érdekképviseleti szervezet juttatása
- Magyar Orvosi Kamara – Kamarai tagok csoportos élet- és balesetbiztosítása (szerződő a kamara, díj a tagdíjból, tagi meghatalmazás)
- Kiszámoló: Csoportos egészségbiztosítás az egyesületnek (2017) – egyesületi keretszerződés, legalább 50 belépő, a díjat a tagok fizetik
- K&H kollektív (csoportos) kockázati élet-, baleset- és egészségbiztosítás szerződési feltételei (2011/KALT, hatályos 2013. 10. 25-től) – biztosítható csoport, várakozási idő legfeljebb 180 nap, a biztosított hozzájárulása
- RSM Hungary blog: Munkáltatói csoportos biztosítások – a díj adókezelése (arányosítás, egyes meghatározott juttatás)
- MNB – Pénzügyi Békéltető Testület
- Generali – Kifizető (munkáltató) által kötött biztosításokra vonatkozó adóváltozások 2019-től (az állománybiztosítás fogalma)
