A csoportos egészségbiztosítás díját a cég fizeti, a szolgáltatást a dolgozók használják – ezért a díjfizetés egy ponton HR-kérdéssé is válik. Ha a cég egy nehezebb negyedévben csúszik az átutalással, a kolléga erről semmit nem tud: ugyanúgy hívja a szolgáltatásszervezőt, ugyanúgy megy a szakorvoshoz. A biztosítási feltételek és a Polgári Törvénykönyv azonban a díjkésedelemre pontos menetrendet írnak elő, és ennek a vége nem felfüggesztés, hanem a szerződés visszamenőleges megszűnése. Ebben a cikkben azt nézzük végig, mi történik a díj elmaradása után hétről hétre, hol tart ilyenkor a dolgozók fedezete, ki viseli a közben igénybe vett ellátás költségét, és mit kell a cégnek – szerződőként – a biztosítottak felé megtennie.
- A Ptk. 6:449. §-a szerint a biztosító a díjhátralékról írásban, a következményekre figyelmeztetve szólít fel, a felszólítás elküldésétől számított harmincnapos póthatáridővel; ha ez eredménytelenül telik el, a szerződés az elmaradt díj esedékességének napjára visszamenőleg megszűnik.
- A visszamenőleges hatály a lényeg: a felszólítási idő alatt igénybe vett ellátás utólag fedezet nélkülivé válhat, a költség pedig – a feltételektől és a biztosító gyakorlatától függően – a cégnél vagy a dolgozónál landolhat.
- A szerződő a biztosító nyilatkozatairól és a szerződés változásairól – így a megszűnésről – köteles a biztosítottakat tájékoztatni; ez HR- és ügyvezetői feladat, amelyet sem a biztosító, sem az alkusz nem végez el a cég helyett.
A menetrend: esedékesség, felszólítás, póthatáridő, megszűnés
A kiindulópont a Ptk. 6:449. §-a. Ha az esedékes díjat nem fizetik meg, a biztosító – a következményekre történő figyelmeztetés mellett – írásban felszólítja a szerződőt, és a felszólítás elküldésétől számított harmincnapos póthatáridőt tűz a teljesítésre. Ha a póthatáridő eredménytelenül telik el, a szerződés az esedékesség napjára visszamenő hatállyal megszűnik, kivéve, ha a biztosító a díjkövetelést késedelem nélkül bírósági úton érvényesíti. A csoportos egészségbiztosítási feltételek ezt a szabályt veszik át: az Alfa csoportos egészségbiztosítási feltételei (CSEB-SZ-250501, 7.4. pont) 30 napos póthatáridőt írnak elő, és kimondják, hogy a szerződés „az első elmaradt díj esedékesség napjára visszamenő hatállyal” szűnik meg. Más biztosítók feltételei részletekben eltérhetnek – ezért a saját kötvény díjfizetési pontját érdemes ismerni.
Két gyakorlati részlet dönti el, mennyi idő van ténylegesen. Az egyik a díjfizetési gyakoriság: havi díjnál az első elmaradt hónap esedékessége a vonatkoztatási pont, negyedéves vagy éves díjnál egy nagyobb összeg és egy korábbi dátum. A másik a felszólítás címzettje: a biztosító a szerződőnek küldi a levelet, a szerződésben megadott címre vagy kapcsolattartónak. Ha a pénzügyi kapcsolattartó időközben kilépett, és a változást a cég nem jelentette be, a felszólítás elkeveredhet – a határidő viszont a feltételek szerint az elküldéstől ketyeg, nem attól, hogy ki olvasta el. A havi díjszámla késedelme önmagában még nem felszólítás; az a külön, jogkövetkezményekre figyelmeztető irat, amelyet komolyan kell venni.
Mi lesz a közben igénybe vett ellátással?
Itt van a csoportos szerződés sajátos csapdája. A megszűnés visszamenőleges: ha a cég a márciusi díjat nem fizette be, a felszólítás áprilisban ment ki, és a póthatáridő májusban telt le, a szerződés a márciusi esedékesség napjával szűnik meg. Közben viszont a dolgozók márciusban, áprilisban és májusban is használták a csomagot – a biztosító szemszögéből ezek az ellátások utólag a kockázatviselés időszakán kívülre kerülnek, tehát nem biztosítási események. A biztosító csak arra fizet, ami a szerződésében biztosítási esemény, megszűnt szerződésnél pedig már semmi sem az.
Hogy a költség végül kinél marad, a feltételekben jellemzően nincs tételesen rendezve – az általunk átnézett Alfa feltételben sem találtunk erre kifejezett szabályt –, így a biztosító és a szolgáltatásszervező gyakorlata dönt, biztosítónként eltérően. A szolgáltatásfinanszírozó (hálózatos) konstrukcióban az ellátás számláját a szolgáltatásszervező rendezi a klinikával; ha a fedezet utólag kiesik, a biztosító a jogalap nélkül kifizetett összeget a szerződőtől, vagyis a cégtől igényelheti, vagy a már leszervezett, de még el nem számolt ellátás számlája a páciensnél, a dolgozónál landolhat. Költségtérítéses konstrukcióban a dolgozó eleve előlegezett, és a megszűnt időszakra benyújtott számlát a biztosító elutasítja – a két konstrukció különbségéről külön cikkünk szól. Ha a juttatás a munkaszerződésben vagy a juttatási szabályzatban szerepel, a dolgozó az így nála maradt költséget a cégtől kérheti; ez már munkajogi kérdés, amelyben munkajogász véleménye indokolt.
Kit kell értesíteni – és ki teszi meg?
A csoportos szerződésben a biztosító a szerződővel áll kapcsolatban, a biztosítottakkal nem. Ezért a feltételek a tájékoztatást a szerződőre terhelik: az Alfa feltételek 2.2. pontja szerint a szerződő a biztosító által hozzá intézett nyilatkozatokról és a szerződésben bekövetkezett változásokról köteles a biztosítottat tájékoztatni, a Doktor Plusz záradék (CSOP-ASZF-Z-250601-PS, 3. pont) pedig kimondja, hogy a szerződés megszűnéséről a szerződő küld értesítést a biztosítottnak. Ugyanez az elv a Ptk. biztosítási fejezetében is megjelenik: ha a szerződést nem a biztosított köti, a szerződő fél tájékoztatja a biztosítottat a hozzá intézett nyilatkozatokról és a szerződés változásairól. A felszólító levél tehát nem csak a pénzügy ügye: a HR-nek és az ügyvezetésnek tudnia kell róla, mert a tájékoztatás elmaradása az ő felelősségük. Ezt a kötelezettséget sem a biztosító, sem az alkusz nem veszi át a cégtől; a biztosított kollégák nevét és elérhetőségét csak a cég ismeri.
Mit érdemes a dolgozóknak megírni? Röviden és tényszerűen: mikortól nincs fedezet, mi a teendő a már lefoglalt időpontokkal, és kihez forduljanak kérdéssel. Ha a cég a díjat a póthatáridőn belül rendezi, a tájékoztatás a gyakorlatban egy rövid megnyugtató jelzés lehet – a feltétel szerint a biztosító nyilatkozatairól, így a felszólításról is tájékoztatni kell a biztosítottakat –; ha nem, a megszűnésről írásban, igazolható módon kell értesíteni mindenkit, ideértve a táppénzen vagy szabadságon lévőket is. A szerződő egyéb kötelezettségeit – nyilatkozatok, nyilvántartás, adatkezelés – a munkáltatói kötelezettségekről szóló cikkünk foglalja össze.
Helyreállítás vagy új szerződés?
A Ptk. 6:449. §-a ad egy második esélyt: ha a szerződés a folytatólagos díj meg nem fizetése miatt szűnt meg, a szerződő a megszűnés napjától számított 120 napon belül írásban kérheti a biztosítót a kockázatviselés helyreállítására, és a biztosító a fedezetet a megszűnt szerződés feltételei szerint helyreállíthatja, feltéve, hogy az elmaradt díjat megfizetik. A kulcsszó a „helyreállíthatja”: ez a biztosító lehetősége, nem kötelezettsége. A csoportos egészségbiztosítási feltételek erről gyakran hallgatnak – az Alfa feltételben reaktiválási szabályt nem találtunk –, így a döntés a biztosító üzleti mérlegelésén múlik.
Ha a helyreállítás nem jön létre, új szerződést kell kötni, és az új szerződés új órát indít: a feltételek szerint jellemzően újraindul a várakozási idő (az Alfa feltételek 5.3. pontja minden szolgáltatásra 1 hónapot ír elő), újra vizsgálják a kockázatviselés kezdete előtt fennálló betegségeket, és újraindul a belépési adminisztráció. A krónikus beteg kollégák ezzel rosszabbul járnak, mint a díjkésedelem előtt – a várakozási időről és a kizárásokról, valamint a meglévő betegségek kezeléséről szóló cikkeink részletezik, mit jelent ez a gyakorlatban. A folytonosság tehát önmagában érték, amelyet egy elmaradt átutalással könnyű elveszíteni.
Ha látszik a likviditási gond: mit tehet a cég előre?
A legtöbb díjkésedelem nem döntés, hanem figyelmetlenség vagy átmeneti pénzhiány következménye – mindkettőre van jobb forgatókönyv a megszűnésnél. Először: a kötvényen szereplő díjfizetési gyakoriságot és esedékességet érdemes a pénzügy kifizetési naptárába emelni, a felszólító levelek címzettjét pedig naprakészen tartani. Másodszor: ha a cég látja, hogy egy esedékességet nem tud tartani, a biztosítót érdemes előre, írásban megkeresni díjhalasztás, részletfizetés vagy a díjfizetési gyakoriság módosítása ügyében – ezek a feltételektől és a biztosító döntésétől függnek, nem járnak alanyi jogon – az Alfa feltételek 7.4. pontja például kifejezetten említi, hogy ha a felek halasztásban állapodnak meg, a szerződés nem szűnik meg –, de egy időben jelzett kérésnek jobbak az esélyei, mint egy lejárt felszólításnak. Harmadszor: ha a juttatás tartósan nem fenntartható, a szabályos felmondás a szerződés szabályai szerint jobb út, mint hagyni megszűnni – így a dolgozók időben értesíthetők, és nem gyűlik díjhátralék. Negyedszer: a létszám vagy a csomagszint szűkítése is opció lehet, de ennek adózási és munkajogi lábát a juttatási szabályzat felől kell végiggondolni.
Alkuszként abban tudunk segíteni, hogy a feltétel díjfizetési, megszűnési és helyreállítási pontjait a cég értse – ha szól, segítünk, amiben tudunk. A díj megfizetése, a felmondás és a dolgozók tájékoztatása azonban a cég át nem ruházható kötelezettsége marad.
Összefoglalva: a felszólító levél kézhezvételekor már kevesebb mint egy hónap van – a harminc nap a felszólítás elküldésétől számít –, de a tét nem csak a biztosítás, hanem a közben igénybe vett ellátások sorsa és a kollégák bizalma. Nézze meg a kötvény díjfizetési pontját, kösse össze a pénzügyet a HR-rel, és ha a helyzet mégis megszűnésbe torkollik, írásban tájékoztassa a biztosítottakat.
Kérdés a cége szerződésére és díjfizetési helyzetére szabva? Foglaljon 20 perces díjmentes konzultációt →
Források
- Ptk. (2013. évi V. törvény) 6:449. § – a díjfizetés elmulasztásának következményei, a kockázatviselés helyreállítása
- Alfa Vienna Insurance Group – Doktor Plusz csoportos egészségbiztosítás feltételei (CSEB-SZ-250501: 2.2., 5.3., 7.4., 7.6. pont; CSOP-ASZF-Z-250601-PS záradék 3. pont)
